2023年11月16日6时30分许，山西省吕梁市离石区永聚煤业有限公司联合建筑[1]办公楼（以下简称“联建楼”）二层浴室发生火灾，造成26人死亡，38人受伤，过火面积约900㎡，直接经济损失4990.26万元。

调查认定，山西吕梁永聚煤业有限公司办公楼“11·16”重大火灾是一起因企业安全主体责任不落实，超限额加装电动吊篮、违规敷设吊篮供电线路，违规在井口浴室存放矿灯、氧气自救器、自喷漆等助燃物品，安全管理混乱，吊篮供电线路短路引燃吊篮内可燃物，初期火灾处置不力，地方党委政府和有关部门履职不到位而导致的生产安全责任事故。

 

一、事故基本情况

（一）事故单位情况

该起事故涉及山西吕梁离石永聚煤业有限公司（简称永聚煤业）、吕梁永宁煤焦集团有限责任公司（简称永宁煤焦）、山西东泰能源集团有限公司（简称东泰公司）等企业，其中，东泰公司为永宁煤焦的母公司，永宁煤焦为永聚煤业的控股公司。

1.起火联建楼情况

2011年1月，原山西省煤炭工业厅批复同意永聚煤业兼并重组后矿井工业场地总平面布置方案，2月批复同意矿井整合项目开工建设。联建楼于2012年3月开工建设，9月主体完工，2016年4月原煤炭工业吕梁地方煤矿建设工程质量监督站认证为合格工程。2016年8月原山西省煤炭工程质量监督中心站认证永聚煤业有限公司90万吨/年矿井兼并重组整合项目为合格工程（含联建楼），2016年11月经原吕梁市煤炭工业局批复同意通过竣工验收。

建筑坐南朝北，钢筋混凝土框架结构，东西长91.20m，南北宽18.60m，高度17.40m，地上4层、局部5层，总建筑面积7026.78㎡。建筑东、西两侧各设有一部敞开式楼梯，建筑南侧一至三层设有一部室外楼梯；距东墙37.50m设有宽0.10m的变形缝，填充物为聚苯乙烯泡沫板、聚氨酯泡沫填缝剂，未设置钢板及阻燃带。变形缝与四层调度指挥中心贯通。

一层设有行人斜井通道入口、猴车乘车区、猴车配电室、出入井综合检测、充灯房、洗衣房、应急物资库房、井口医疗急救站、束管监测室、井口保健站；二层为井口浴室，设有职工澡堂（男浴室）、女浴室和干部浴室；三层为任务交待室；四层为调度指挥中心。

每层设计有6个室内消火栓，实际设置数量为一层4个、二层3个，不符合规范要求。2022年、2023年开展消防设施改造，增设火灾自动报警系统等，2023年4月基本安装完毕，已对相关人员进行了操作培训，但整体安装工程未验收交付。

截至事发时，永聚煤业联建楼未取得国有土地使用权证、建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建设工程消防设计审核（审查）验收手续。

2.二层浴室电动更衣吊篮系统情况

涉事电动更衣吊篮系统（以下简称吊篮）主要由支架、卷轴、电机、无线接收器、分层吊篮、吊篮框架、控制箱、电源柜、主供电线、升降绳、自锁装置、底板和包布等部件组成。篮体分上、下两层，上层为从动篮、下层为主动篮，上升后合为一体，落地自动分开，篮体使用冷拔丝喷塑，底板为中密度颗粒板，内部配有包布。控制系统采用IC卡无线遥控，最多可实现5个吊篮同时升降，无法实现大面积同时升降功能。

电动吊篮各部件结构示意图

2021年对吊篮系统进行改造，增设27个交流空气开关。

吊篮系统供电线路由一层猴车配电室引至二层浴室值班室，经吊篮专用电源柜将380V交流电转换为48V直流电。起火区域正极主供电线利用金属线卡固定在负极支架上，负极未单独采用线路敷设，主要依托吊篮支架、框架为负极。

（二）相关单位情况

1.太原理工矿山设计研究所

系联建楼设计单位。

2.宋四清、古卫东施工队

系联建楼施工单位。

3.山西省煤炭建设监理有限公司

系联建楼建设工程监理单位。

4.吕梁亨业建筑工程有限公司

系联建楼水暖、消防设施安装单位。

5.陕西拓筑建设工程公司吕梁分公司

系联建楼消防设施改造单位。

6.长治市陈熙吊篮开发有限公司

系永聚煤业吊篮生产安装单位。

7.山西天石认证咨询有限公司

系永聚煤业90万吨/年矿井兼并重组整合项目申报资料造假单位。

（三）事故发生过程

2023年11月16日6时左右，早班工人陆续来到联建楼，召开班前会，领取下井设备，更换衣服，准备下井作业，同时，井下矿工陆续升井。火灾发生时，联建楼内共有437人，其中一层12人、二层150人、三层109人、四层166人。

6时34分许，男浴室清洁工冯保其发现二层大更衣区西北角顶部吊篮有明火，并呼喊着火。综采一队检修班工人高忠吉，男浴室清洁工梁晋兴、冯凤明使用手提式灭火器进行灭火。6时39分50秒，视频监控显示大更衣区西北角有燃烧物从顶部坠落。6时46分许，永聚煤业总工程师张双联在办公楼一层窗户看到联建楼二层浴室位置着火，立即使用内线电话联系调度指挥中心。6时48分许，大更衣区西北角区域北侧窗户被烧脱落，火焰向窗外喷射。6时54分许，大更衣区西北角火势变大，多个吊篮内的隔绝式压缩氧气自救器（以下简称氧气自救器）受高温后导致钢瓶内高压纯氧泄漏喷射，加速火势燃烧蔓延。高温有毒浓烟迅速弥漫整个二层，大量吊篮掉落影响疏散，在场部分人员没有第一时间逃生，造成21人死亡。

烟气通过三、四层窗户向上卷吸，通过西侧和东侧楼梯间向上扩散的同时，变形缝内填充的聚苯乙烯泡沫板、聚氨酯泡沫填缝剂被引燃，大量有毒浓烟从四层调度中心防静电地板间隙渗出，并向四层楼道弥漫。三层人员全部逃生。四层有部分人员破窗后通过伸缩梯获救，有人爬上排水管逃生，5人未能及时逃生，吸入有毒浓烟不幸遇难。

（四）事故现场情况

事故现场过火面积900平方米，其中二层浴室全部烧毁，大更衣区0625号电动吊篮附近区域对应顶部吊篮框架变形严重，地面瓷砖烧毁炸裂；三层、四层部分玻璃炸裂，有烟熏痕迹。死亡人员分布于二、四层，其中二层21名，四层5名。

联建楼烧损情况 

0625号吊篮附近烧损情况    0625号吊篮南侧烧损情况

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡

此次火灾事故造成26人死亡、38人受伤。26名遇难者尸表检验均未见致命机械性损伤，心血检出氰离子浓度在0.23μg/mL-2.06μg/mL 范围内，碳氧血红蛋白饱和度在32.5%-83.4%范围内。26名遇难者分布于二层、四层。二层21名，其中，小更衣区8名、大更衣区4名、淋浴区附近9名。四层5名，其中调度指挥中心2名、405室3名。

2.直接经济损失

本次火灾事故造成联建楼二层、三层、四层房屋部分装修及室内部分物品、设施设备不同程度损坏，直接财产损失价值为180.27万元；现场救援和清理费用19.61万元；死伤人员医疗费用、丧葬及抚恤费用、补助及救济费用、事故赔偿等费用4790.38万元。共计4990.26万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

吕梁市消防救援支队指挥中心接到报警后，于6时52分迅速调集、派出北川河西路特勤消防救援站、离石区龙凤大街消防救援站、信义镇政府专职消防队、方山县政府专职消防队、柳林县青龙大街消防救援站5个消防救援站（队），共计18辆消防救援车、75名指战员赶赴现场救援。吕梁市应急综合救援支队派出两个小队20名指战员，赶赴现场救援。

6时57分，离石区公安分局和城北派出所接吕梁市110指挥中心指令后，先期派出警力开展疏导管控、秩序维护、舆情监控、调查取证等工作。7时24分，离石区消防救援大队队长向离石区区长汇报事故信息。7时36分，吕梁市公安局离石分局向离石区政府办报告事故信息。7时44分，离石区政府办向市政府值班室报告事故信息。7时28分至7时50分，离石区政府、区卫健局、医疗集团、区应急管理局、城北街道党工委、相关社区等领导及工作人员赶赴事故现场，开展应急救援、进行失联人员排查。8时35分，离石区委书记到达现场，和先期到达的离石区区长、副区长及区应急管理局、公安分局、卫健局、城北街道办等人员汇合，并依据《离石区突发事件总体应急预案》《离石区生产安全事故应急预案》（离政办发〔2021〕56号）启动一级响应，成立现场指挥部，组织开展应急处置工作。

6时55分，吕梁市120应急救援指挥中心接报后，陆续调派各类救护车辆30辆、急诊医护人员90余名赶赴现场，开展应急救援。市人民医院开通绿色通道，组织呼吸科、重症监护室、骨科、烧伤整形科、手足显微外科、心胸外科、神经外科、消化内科等40余名医护人员，参与紧急医疗救治。7时29分，吕梁市消防救援支队向省消防救援总队报告事故信息。7时37分，吕梁市消防救援支队向市委、市政府值班室报告事故信息。7时43分，吕梁市委总值班室电话向省委总值班室报告事故信息。7时56分，吕梁市应急管理局向市委、市政府值班室报告事故信息。8时04分，吕梁市应急管理局向省应急管理厅报告事故信息。9时许，吕梁市政府相关领导到达事故现场，依据《吕梁市火灾事故应急预案》（吕政办发〔2022〕8号），启动火灾事故应急预案一级响应，成立现场指挥部，指挥应急处置工作。10时15分，吕梁市委政府相关领导到达现场，指挥救援处置工作。同时，联动电力、公安、医疗到场协助处置。7时43分至14时05分搜救结束，吕梁市委、市政府总值班室多次向省委、省政府总值班室报告事故信息。

7时41分，省消防救援总队向国家消防救援局报告事故信息。8时20分，省应急管理厅向应急管理部报告事故信息。8时31分，省应急管理厅、省消防救援总队先后向省委、省政府总值班室汇报事故信息。9时10分，省政府依据《山西省火灾事故应急预案》（晋政办发〔2021〕33号）启动火灾事故应急预案二级响应。11时左右，省政府相关负责同志到达现场，成立现场指挥部，统一指挥应急处置工作。8时04分省应急管理厅接报后，启动了应急管理厅应急响应，成立前方、后方工作组，11时10分，前方工作组到达现场，指导现场应急救援工作。12时许，省消防救援总队全勤指挥部到达现场，参与指导现场应急救援工作。11时10分至12时许，省卫健委、省公安厅、国家矿山局山西局、省住建厅、省能源局等部门负责人带领有关人员先后到达事故现场，按省指挥部安排，参与指导救援工作。

13时45分，所有火情消除。

14时05分，现场指挥部确定送医治疗64人，其中26人死亡，38人住院治疗。现场搜救结束，应急响应终止。

（二）事故现场应急处置情况

6时34分，浴室保洁员冯保齐发现大更衣室西侧顶部0625号吊篮附近起火，呼喊示警。6时35分，综采一队检修班工人高忠吉，男浴室清洁工梁晋兴、冯凤明使用手提式灭火器进行灭火。6时40分，吊篮维修工王志文到二楼值班室切断所有电源；6时48分，地面机电队电工孙小强关闭楼内电源分闸和总闸。后续，地面机电队队长薛根平组织疏散二楼人员，调度中心主任宋彦亮、监控室主任毛健飞组织疏散四楼人员，在三楼开班前会的各队（组）自行撤离。生产副矿长沙飞组织疏散出十余名被困人员，并安排毛健飞通知井下所有人员出井；党支部书记韩文明组织人员疏通消防救援通道，清理停车位车辆；安全矿长申文文负责组织力量清点井上井下人员，矿长马峰跟随急救车辆奔赴医院，协助安置受伤人员。

7时04分，第一批消防救援力量到达现场；8时35分，现场明火被扑灭；13时45分，所有火情消除。14时05分，经过反复搜索，确认现场无被困人员，应急救援结束。各相关部门和单位密切协同配合，确定送医治疗64人，其中26人死亡，38人住院治疗。现场搜救结束，应急响应终止。

（三）医疗救治和善后情况

1.医疗救治情况

经精心监护治疗，截至12月26日38名伤员全部出院，预后良好。对出院人员成立“一对一”工作专班，跟踪实施健康监测、安抚疏导。

2.善后处置情况

截至12月23日，26名遇难者已全部安葬。

（四）信息发布情况

事故发生当日，现场指挥部两次发布《情况通报》，公布事故进展。

（五）事故应急处置评估

调查评估认为，事故初期应急处置仍存在一些问题，主要是企业地面消防救援能力不足、初期火情处置不当、应急准备不到位，造成重大人员伤亡。

 

三、事故直接原因

综合调查询问、现场勘验、视频分析、实验验证以及技术鉴定，认定起火时间为11月16日6时30分许，火灾直接原因为二层井口浴室大更衣区0625号吊篮上方电机主供电线绝缘层与金属线卡接触部分破损短路，引燃下方吊篮内的可燃物所致。

（一）直接原因分析

1.起火原因分析

一是起火区域吊篮电机供电线路未单独设负极，而是将顶部的吊篮支架作为负极使用，电机主供电线未穿管保护，利用金属线卡固定在负极支架上，造成了正负极仅有一层电线绝缘层相隔。二是电机主供电线与金属线卡在吊篮电机启动过程中发生机械震动摩擦，长期运行导线绝缘层破损导致短路，产生的电弧火花引燃吊篮包布及吊篮内放置物品。吊篮电机直流供电系统选用交流空气开关做保护，在断开直流电路时灭弧能力不足。

2.火灾蔓延原因分析

一是火灾发生时，部分吊篮自锁装置启动，吊篮卡在金属框架上持续燃烧，进而引燃周边其它吊篮。二是吊篮所使用的包布、中隔板及底板均为易燃、可燃材料，吊篮及更衣柜内有大量衣物、鞋、雨衣、氧气自救器等易燃、可燃、助燃物品，火灾荷载大。三是吊篮密集布置形成可燃物闷顶，热烟气层和楼板的高温辐射导致吊篮包布、氧气自救器塑料外壳、衣物等易燃、可燃材料加速分解，形成大面积快速燃烧。四是多个吊篮内的氧气自救器受高温后导致钢瓶内高压纯氧泄漏喷射，助长火势燃烧蔓延。五是建筑变形缝未按规定设置钢板及阻燃带，所填充的可燃物被引燃。

3.人员伤亡原因分析

一是企业改变建筑布局，将二层职工澡堂西侧淋浴区改为小更衣区，同时在大更衣区的疏散过道上方增设了吊篮，整个区域高密度设置吊篮1734个（参照相关国家标准，结合现场实际面积，测算最多允许设置724个），一方面增大火灾荷载，一方面燃烧坠落后阻碍逃生。二是企业增设、改造消防设施工程进展缓慢，直至事发仍未验收并投入使用。起火时光电感烟火灾探测器虽正常报警，但火灾报警控制器处于“手动”控制状态，火灾声光报警器未能联动启动，应急广播未发挥预警功能。三是最先发现火情的职工没有立即报警，在场人员或围观或洗澡更衣，没有第一时间逃生自救，仅有个别员工使用了手提式灭火器进行灭火，无法有效控制初期火情。四是大量可燃物燃烧产生高温浓烟，含有一氧化碳、氰化氢、氮氧化物等毒性气体，缺氧窒息合并吸入有毒有害烟气是造成人员死亡的主要原因。

（二）事故相关检测鉴定及实验情况

经山西国海质检技术服务有限公司检验，吊篮包布氧指数为13，属易燃物品。经应急管理部天津消防研究所检验，氧气自救器塑料外壳氧指数为18.2，属于易燃材料。经应急管理部天津消防研究所测试，二层井口浴室吊篮包布以及吊篮内的氧气自救器、衣服、手套、橡胶雨靴、安全帽等可燃物品以及变形缝内的聚苯乙烯塑料泡沫板，燃烧产物中含有的主要有毒气体有一氧化碳、氰化氢、氮氧化合物等，最大浓度分别为684.3μL/L、69.2μL/L、113.0μL/L。

经按照起火部位吊篮及陈设物品真实尺寸搭建场地进行燃烧实验证明，当吊篮上部出现明火4分钟后，烟气下降至吊篮底部附近；经火灾现场模拟光源与原视频火星掉落现象比对实验发现：当模拟光源位于0625号吊篮区域时，与原始起火视频中的光斑位置最为一致。清华大学合肥公共安全研究院实验报告显示，48V直流供电线路发生短路故障后，产生的电弧火花能够引燃吊篮包布及吊篮内放置物品。经武汉理工大学火场数值模拟重构分析，火场局部最高温度超过1400℃，二层平均温度1000℃，总火灾荷载高达228395.2MJ；起火部位北侧外窗受热炸裂后，更衣区内局部火源功率从1MW增至峰值59.26MW，规模扩大增至60倍，爆发式增长阶段热释放速率的增长系数为7.21，远超常规快速火的增长系数0.18，热释放速率增长系数为普通建筑火灾的40.06倍。

（三）其他可能原因排除

排除放火、遗留烟头、电池类带电设备故障、照明灯电气线路故障、排除吊篮电机故障。

 

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1.永聚煤业

（1）违法违规建设使用。建设工程未依法办理土地使用手续，未办理《建设用地规划许可证》《建设工程规划许可证》擅自建设；除职工宿舍外，未依法[4]办理包括联建楼在内的建设工程消防设计审查、消防验收和备案抽查手续；联建楼投入使用后违规改造职工浴室，改变原有使用功能。（2）消防安全责任人、管理人职责不落实。永聚煤业法定代表人、矿长、实际负责人均未依法履行消防安全职责。（3）安全风险防范意识不强。安全风险管理和事故隐患分级分类中缺少地面建筑消防安全内容，未认真开展地面建筑安全风险辨识，对超限额加装吊篮、浴室内违规存放矿灯和氧气自救器、调度室设在伸缩缝上、伸缩缝违规填充易燃材料，以及职工浴室易燃可燃物多、火灾荷载大等危险因素未能辨识，从源头上埋下火灾隐患。（4）安全管理制度不健全。未按规定针对地面区域建立消防设施器材维护管理、消防安全培训、日常巡查检查、灭火和疏散预案及演练等制度。（5）安全管理制度落实不到位。未按规定执行消防控制室24小时双人值班、持证上岗制度；企业内部安全管理制度不落实，对工人长期在浴室抽烟、违规将矿灯和氧气自救器放置在吊篮内的行为失控漏管。（6）安全隐患排查整治不彻底。未有效开展联建楼、办公楼、食堂、宿舍等地面建筑安全隐患排查治理，特别是对浴室长期存在的吊篮电线未穿管保护、直流供电系统选用交流空气开关做保护等隐患未排查治理，2021年以来，对消防救援机构3次检查发现的消防隐患整改工作不重视，部分问题未及时整改。（7）联建楼消防设施未保持完好有效。联建楼原设计每层有6个室内消火栓，但实际一层只有4个，二层只有3个，数量设置不符合规范要求。（8）未依法组织针对地面区域安排部署消防安全培训工作。（9）未依法开展应急救援和疏散逃生演练。未严格履行法定职责，组织开展针对性的应急救援和疏散逃生演练，企业应急救援能力不足，初期火灾处置不力、应急准备不到位。（10）竣工验收资料弄虚作假。

2016年9月联建楼竣工验收资料造假，2020年6月伪造《吕梁市行政审批服务管理局关于山西吕梁离石永聚煤业有限公司120万吨/年兼并重组整合项目消防设计审的函》，违反了《国家能源局关于印发<煤矿建设项目竣工验收管理办法>（修订版）的通知》（国能发煤炭〔2019〕1号）第十六条的规定。

2.上级单位

东泰公司、永宁煤焦

对永聚煤业存在的非法占地、违规建设行为失管；对永聚煤业消防安全管理、员工消防安全教育培训、地面灭火和疏散预案编制、演练等消防安全主体责任落实情况监督管理不力，违反了《山西省生产经营单位主要负责人安全生产责任制规定》第十七条的规定。

（二）其他相关单位

1.长治市陈熙吊篮开发有限公司

2013年9月4日，永聚煤业与陈熙吊篮公司签订的技术协议中明确“电线穿阻燃PVC管敷设”，实际电线接头采用简单的绞接方式，未穿管保护，违反了《国家电气设备安全技术规范》（GB19519-2009）和《消防法》第二十七条的规定。临时聘用未经安全教育培训的社会人员施工安装，缺少施工现场组织管理，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条的规定。

2.山西省煤炭建设监理有限公司

该公司临时聘用社会人员作为永聚煤业土建项目监理人员，且项目总监无国家注册监理工程师资质，日常监理履职不到位，违反了《建设工程监理规范》（GB50319-2013）的规定。

3.吕梁亨业建筑工程有限公司

该公司无消防施工安装资质，将建筑安装资质借予施工负责人闫林虎承揽永聚煤业消防设施改造工程，违反了《建设工程质量管理条例》第二十五条、《建筑业企业资质管理规定》第二十三条的规定。

4.山西天石认证咨询有限公司

2015年，该公司违法为永聚煤业90万吨/年矿井兼并重组整合项目验收资料造假。因其违法行为超过追溯期，依法不予追溯。

宋四清、古卫东施工队为临时组建的工队，该项目施工结束后已解散。公安部门赴宋四清、古卫东原籍调查，未找到本人。

（三）有关职能部门

1.能源部门（原煤炭管理部门）

（1）原离石区煤炭工业局

未严格按职责实施监督管理，对90万吨/年矿井兼并重组整合项目（含联建楼建设项目）竣工验收后，未通过消防、环境保护等专项验收擅自组织生产的问题漏管失控。未按职责开展监督检查，对永聚煤业90万吨/年矿井兼并重组整合项目申请变更初步设计未经批准的情况下违规施工问题，未制止查处。

未按规定执行验收标准，2016年9月竣工预验收时，未发现联建楼二层浴室吊篮电气线路敷设违规问题。

（2）离石区能源局

未认真按照“三管三必须”要求履行煤矿安全管理职责，未按要求加强煤矿建设项目监管，2020年11月至事故发生前，对永聚煤业120万吨/年矿井兼并重组整合项目消防设计审查文件伪造、以宿舍楼消防验收备案手续作为整个项目消防设施专项验收手续等问题失察。未按规定严格履行事中事后监管职责。未按要求有效落实近三年能源行业安全生产专项行动。

（3）原吕梁市煤炭工业局

未严格按照职责落实煤炭行业管理和煤矿安全监督管理，2016年10月在组织永聚煤业90万吨/年矿井兼并重组整合项目验收工作时，对申请变更初步设计未经批准的情况下违规施工问题、联建楼二层浴室吊篮电气线路敷设违规问题失管失察。未严格按照职责检查指导工程质量监督、工程监理工作，2012年4月至2016年4月，所属煤矿建设工程质量监督站对永聚煤业联建楼建设过程监管缺失，单位工程质量认证时未发现联建楼二层浴室吊篮电气线路敷设违规、总监理工程师无资质、项目申报资料造假等问题。

（4）吕梁市能源局

未认真履行行业管理和“三管三必须”安全监管职责，未按要求加强煤矿建设项目监管，2020年11月至事故发生前，对永聚煤业120万吨/年矿井兼并重组整合项目消防设计审查文件伪造、以宿舍楼消防验收备案手续作为整个项目消防设施专项验收手续等问题失察。未按规定严格履行事中事后监管职责，三年能源行业安全生产专项行动开展不扎实。未认真督促指导离石区能源局落实行业安全管理职责。

（5）原山西省煤炭工业厅所属煤炭工程质量监督中心站未按要求认真组织单项工程质量认证，2016年8月，在永聚煤业90万吨/年兼并重组整合项目单项工程质量认证过程中，联建楼被抽中检查，未发现二层浴室吊篮电气线路敷设违规、总监理工程师无资质、项目申报资料造假等问题。

（6）山西省能源局

未认真督促指导吕梁市能源部门落实三年能源行业安全生产专项行动；未严格按照“三管三必须”要求履行煤矿安全管理职责；收到《山西省人民政府安全生产委员会办公室关于深刻吸取中煤华晋集团有限公司王家岭煤矿“4·17”火灾事故教训全力做好煤矿地面区域消防安全管理工作的通知》（晋安办发〔2022〕62号）后，未作出安排部署。

2.住房和城乡建设部门

（1）离石区住房和城乡建设局

未按规定要求开展管辖范围内煤矿企业房屋建筑工程施工的安全监管工作，也未会同行业安全管理和行业安全监管部门做好生产性建筑工程的安全监管工作。未按要求越权出具了永聚煤业“办公楼、宿舍楼、联合建筑、食堂、综采设备库等建筑符合煤矿矿区建设工程规划许可和建设施工许可条件”的说明文件。

（2）原吕梁市住房保障和城乡建设管理局

未严格按照规定履行职责，2011年至2015年，对永聚煤业建设项目未办理《建设用地规划许可证》《建设工程规划许可证》的违法行为失察。

（3）吕梁市住房和城乡建设局

未按职责要求开展全市工矿商贸企业非生产性房屋建筑工程施工的安全监管工作，也未会同吕梁市煤矿行业安全管理和行业安全监管部门对辖区内煤矿企业生产性建筑工程开展安全监督检查。2019年以来，未按职责对永聚煤业90万吨/年矿井兼并重组整合项目（含联建楼建设项目）未经消防验收备案投入使用的违法案件进行查处；未按要求履行建设工程消防设计审查、验收备案和抽查等职责。

（4）山西省住房和城乡建设厅

未认真履行监督指导职责，对吕梁市住房和城乡建设部门履行建设工程消防设计审查、验收备案和抽查等职责监督指导不力。未按《山西省人民政府安全生产委员会办公室关于深刻吸取中煤华晋集团有限公司王家岭煤矿“4·17”火灾事故教训全力做好煤矿地面区域消防安全管理工作的通知》要求，作出有效安排部署。

3.消防救援机构

（1）离石区消防救援大队

未认真履行消防监督检查职责，对检查发现永聚煤业存在的消防安全隐患未督促企业整改到位；未按规定制作、送达《责令限期改正通知书》《消防监督检查记录》，并依法处罚；

2016年至2019年期间，对永聚煤业90万吨/年矿井兼并重组整合项目（含联建楼建设项目），未按规定检查消防验收备案情况；未深刻吸取王家岭煤矿“4·17”地面综合楼浴室火灾事故教训，对辖区煤矿企业地面区域建筑的消防安全风险研判不精准，日常监督检查和部门联合检查工作不到位。

（2）吕梁市消防救援支队

未认真督促、指导离石区消防救援大队履行消防监督检查职责，对离石区消防救援大队存在的未责令改正、未依法实施行政处罚、未监督整改落实到位等执法不严行为失管。

（3）山西省消防救援总队

未认真督促、指导吕梁市消防救援机构履行职责，对其存在的消防监督检查不严格等问题失察。

４.自然资源部门

（1）离石区自然资源局

未按职责[63]对永聚煤业工业广场长期未办理土地使用手续的违法行为进行监管，未对管辖范围内煤矿企业违法占地行为严格执法。

（2）吕梁市规划和自然资源局

指导离石区自然资源局查处包括永聚煤业在内的煤矿企业建设用地土地违法行为不力。

5.应急管理部门

（1）离石区应急管理局

未认真履行工作职责，对与离石区消防救援大队联合检查永聚煤业发现的消防隐患，未及时下达整改指令并督促企业落实到位；对永聚煤业职工违反《永聚煤业自救器管理制度》的情况失察。

（2）吕梁市应急管理局

2022年5月，联合市消防救援支队对全市煤矿地面消防联合检查工作作出安排部署后，组织不认真，未发现离石区应急局与离石区消防救援大队对永聚煤业的联合检查有漏洞。

6.矿山安全监察机构国家矿山安全监察局山西局五处对永聚煤业安全设备设施监管执法不力，对职工违反《永聚煤业自救器管理制度》，升井后将自救器放入浴室吊篮的情况失察失管。

（四）地方党委政府

1.城北街道党工委、办事处

未认真落实属地管理责任，对永聚煤业联建楼违法用地、违法建设的问题未发现、未报告；未认真落实《山西省消防安全责任制实施办法》有关规定，消防安全组织机构、制度不健全，直到2023年5月才组建了城北街道消防安全委员会；未认真贯彻上级安全生产决策部署，在开展安全生产专项整治三年行动、大排查大整治大提升行动、重大事故隐患专项排查整治2023行动中，未将煤矿企业地面建筑列入重点排查整治范围，督促永聚煤业整改联建楼消防隐患不到位。对安全监管队伍建设重视不够，安全监管人员专业知识严重不足；所属安监站（公共安全办公室）履行职责不到位，未将企业安全制度、安全“三同时”、重大隐患排查治理等体现企业主体责任的相关内容，纳入日常安全监督检查重点事项推进落实，安全检查流于形式。

2.离石区委、区政府

落实属地管理责任不力，对自然资源、住建、消防等职能部门履行监管职责不严不实问题失察失管，督促城北街道落实安全生产和消防责任制不力；对区能源局履行煤矿建设工程事中事后监管职责不到位的问题失察；未深刻汲取王家岭煤矿“4·17”火灾事故教训，落实省安委会消防专项行动不力，未将煤矿联建楼等地面建筑列入煤矿消防专项整治重点范围。

3.吕梁市委、市政府

安全发展理念树得不牢，统筹发展和安全存在不足；对煤炭企业安全生产工作重井下、轻井上，存在不全面、不系统的问题；对有关职能部门和离石区人民政府未认真履行安全生产和消防工作职责失察。

 

五、对有关单位及责任人的处理建议

（一）司法机关采取强制措施人员

公安机关对永聚煤业总经理兼法定代表人（实际已调离岗位）王庆斌、实际负责人韩文明、矿长马峰、安全副矿长申文文、机电副矿长马建国、综合办主任王云峰、保安队长梁磊、浴室管理员贺泽军、地面机电队长薛根平、吊篮维修工王志文、保安当日值班长苏甜勇，东泰公司总经理王治平、副总经理闫展望、副总经理兼培训中心主任毛建武、安保科科长贾丽强，陈熙吊篮公司总经理陈瑞强、业务员叶憨则、安装工叶国梁共18人立案侦查，采取强制措施。韩文明、马峰、申文文、马建国、王云峰、梁磊、闫展望、贾丽强、陈瑞强、叶国梁共10人因涉嫌重大劳动安全事故罪、工程重大安全事故罪，已被检察机关批准逮捕。

对司法机关免予刑事处罚的，由吕梁市应急管理局依法给予行政处罚。

（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议

建议给予行政处罚单位（4个）

1.永聚煤业

建议由吕梁市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定给予行政处罚。

2.长治市陈熙吊篮开发有限公司

建议由吕梁市住房和城乡建设局依照《建设工程安全生产条例》第六十二条、《建设工程质量管理条例》第六十四条规定给予行政处罚。

3.山西省煤炭建设监理有限公司

建议由吕梁市住房和城乡建设局依照《建设工程安全生产管理条例》第五十七条规定给予行政处罚。

4.吕梁亨业建筑工程有限公司

建议由吕梁市住房和城乡建设局依照《建筑业企业资质管理规定》第三十七条规定给予行政处罚。

建议行政处罚人员（2人）

1.刘文强，中共党员，东泰公司、永宁煤焦执行董事兼总经理（实际为东泰公司供应部科员）。建议由山西省应急管理厅依照《中华人民共和国安全生产法》第九十四条规定给予终身不得担任本行业生产经营单位主要负责人的行政处罚。

2.沙飞，中共党员，永聚煤业生产矿长。未依法履行安全生产管理人员职责，建议由山西省应急管理厅依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定给予吊销其与安全生产有关资格的行政处罚。

（三）有关公职人员

对在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交省纪委监委追责问责组。

（四）对地方党委政府的处理建议

1.吕梁市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查。

2.离石区委、区政府向吕梁市委、市政府作出深刻检查。

 

六、事故主要教训

（一）安全发展理念树得不牢

习近平总书记指出，安全是发展的前提，发展是安全的保障。只有着力防范化解重大风险，才能从容应对各种挑战，保持经济持续健康发展和社会大局稳定。吕梁市各级党委、政府“两个至上”的理念树得不牢，没有统筹好发展和安全、安全发展与能源保供的关系，对本地区存在的重大风险认识不清，未深刻汲取河南安阳“11·21”、北京丰台“4·18”等重特大火灾事故教训，特别是对今年5月7日、5月8日临县、汾阳市接连发生的两起高层住宅火灾事故暴露出的供电线路安全问题缺乏系统性思考，只针对高层建筑部署了消防安全隐患大排查大整治行动，没有切实做到举一反三，在重点行业领域开展消防安全隐患排查整治工作，研究解决制约本地区安全发展的深层次、根本性问题不够。

（二）部门安全责任没有压紧压实

涉事联建楼集矿灯房、井口浴室、总调度室、任务交待室及办公室于一体，功能复杂、结构特殊、人员密集，安全风险高，为有关部门监管的重点场所。此次事故暴露出，在永聚煤业联建楼消防设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用全链条安全监管中，原煤矿管理部门和能源部门在历次审查审批中存在把关不严的问题；原国土和资源管理部门对部分煤矿企业未办理土地使用手续的违法行为查处不力；住建部门未会同行业安全管理和行业安全监管部门对煤矿企业生产性建筑工程开展监督检查；消防部门对发现的隐患未跟踪落实到位，执法不严格；应急管理部门对煤矿标准化验收不认真；矿山监察部门重井下轻井上。多部门多层级存在监管责任没有压紧压实、超前防范意识不强，没有形成各负其责的监管责任体系。

（三）隐患排查整治不深入不细致

双重预防机制已推行多年，但一些生产经营单位在风险辨识、研判中，没有精准把脉，找准突出问题，采取针对性防范措施。安全生产专项整治三年行动、重大事故隐患专项排查整治和历次专项整治中，都对安全工作全面安排部署，但部分企业仍然不重视，安全主体责任不落实，有的安全制度未健全完善，有的安全制度没有严格落实，喊在嘴上，挂在墙上，日常检查走过场，安全管理软虚空，风险隐患长期存在、久拖不改，尤其是电动吊篮线路违规敷设、吊篮内长期违规存放易燃可燃物及矿灯、氧气自救器等，最终酿成惨剧。行业主管部门、行业监管部门、专业监管部门在督导专项整治过程中不深入、不扎实，未发现企业违规改造井口浴室，超限额安装电动吊篮，未发现企业存在制度不健全、演练不落实、应急处置能力不强等问题，未对发现的隐患督促整改、查处到位，一定程度上纵容了企业违法。

（四）应急处置能力不足

最早发现事故和第一时间应对处置至关重要。该起事故暴露出，企业员工不会报警，未编制地面建筑火灾应急预案，未开展过针对地面区域的应急培训和疏散逃生演练，也未深刻汲取王家岭煤矿职工浴室“4·17”较大火灾事故教训，员工应急避险意识不强，火灾逃生常识和自救互救能力不足，以致大量从业人员安全素养不高,面对突发情况等待观望、漠然处之、意识不到危机、错失最佳逃生时间,导致事故后果扩大，造成重大人员伤亡。这起事故中,火灾现场仅有3名员工自发使用灭火器进行了灭火扑救；火灾发生后，个别员工依然更衣下井、脱衣沐浴、拍照留影。

 

七、事故防范措施及建议

为汲取教训，防止类似事故再次发生，提出以下防范措施和建议：

（一）提高政治站位，树牢安全发展理念

各级各部门各单位要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述，进一步提高政治站位，牢固树立“两个至上”理念，坚持底线思维和系统观念，更好统筹发展和安全，真正做到前瞻性思考、系统性谋划、整体性推进。要着力解决本地区安全发展的苗头性、倾向性问题，全面提高安全防范能力；要严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，压实各方责任，形成共治合力；要坚持问题导向，采取切实可行的举措，最大限度化解各类风险隐患，以高水平安全保障高质量发展。

（二）全力消除吊篮系统风险隐患

省能源局要会同国家矿山安全监察局山西局和省应急管理厅，分析研判矿山地面建筑场所和吊篮系统安全风险，制定出台相关规范性文件和技术标准，指导各地做好矿山企业地面建筑安全监管工作。对已经停用但未完全拆除吊篮系统的矿山企业，对其系统支架、卷轴、升降绳、篮体以及底板等构件阻燃性能进行检查评估，对不符合场所火灾危险性的，予以限期拆除。标准规定出台后，对仍选择使用吊篮系统的矿山企业，要对照标准，严把恢复使用关。日常监管中，各级各部门都要加强对吊篮系统的监督检查，防止安全设防标准低、不符合要求的吊篮流入矿山企业，防止矿灯、氧气自救器等不应存入的物品存放在吊篮内，严格落实国家及省已有管理制度规定。

（三）深化专项治理，防范化解矿山企业地面建筑安全风险

各级各部门各单位要严格按照山西省委、省政府关于印发《山西省进一步加强矿山安全生产工作措施》的通知（晋发〔2024〕10号），山西省安全生产委员会《全省建设工程消防审验问题专项整治工作方案》（晋安发〔2023〕13号），山西省安全生产委员会办公室《关于深刻吸取吕梁离石“11·16”火灾教训切实加强消防安全工作的通知》《全省冬春季节消防安全攻坚治理方案》（晋安办发〔2023〕144号）《关于贯彻落实<关于防范遏制矿山领域重特大生产安全事故的硬措施>的实施措施》（晋安办发〔2024〕34号）要求，深入开展矿山企业地面建筑场所安全隐患排查整治，聚焦煤矿地面行政和公共建筑，以及工业建筑物与构筑物，切实加强隐患排查治理，妥善解决全省建设工程消防验收职责移交及历史遗留问题，严防同类事故再次发生。针对此次事故暴露出的问题，研究出台煤炭工业地面建筑防火设计地方标准，填补规范标准空白。加强日常监管，对新建建筑，按照标准办理相关手续后方可投入使用；对改变使用功能和非法扩建的建筑，经整改仍达不到要求的，要责令恢复原状和拆除，对一时不能拆除的，要督促企业采取技术措施，严加防范。

（四）健全“一件事”全链条安全监管机制，压紧压实监管责任

各级住建、行政审批部门要严格履行对矿山地面建（构）筑物的消防设计审查验收职责。各级住建、行政审批、能源、消防、应急、矿山监察等部门要按照“三管三必须”和“谁主管谁牵头、谁为主谁牵头、谁靠近谁牵头”原则，各负其责，主动履职，形成矿山地面建（构）筑物消防安全的监管合力。各有关部门要针对该起事故暴露出的问题，查缺补漏，进一步健全完善制度、规范、标准，严禁超量设置，违规存放，严格落实国家矿山安全监察局《矿用电动更衣吊篮安全管理规范》《矿山地面建筑设施安全防护要求》以及《煤矿自救器管理办法（试行）》（晋应急规发〔2024〕1号）等制度，形成全链条安全监管机制。

（五）严格监管执法，推动企业主体责任落实

各级自然资源、能源、住建、消防、应急、矿山监察等部门要按照职责，加强对矿山企业地面建筑的监管执法，要聚焦火灾风险高、易引发群死群伤等重点单位、重点场所，开展精准执法，严肃查处长期以来存在的非法用地、违规建设、违规使用以及消防安全制度不落实、消防安全隐患不整改、设施设备安装不符合消防安全标准规范等非法违法行为；要举一反三，加大人员密集场所、重点行业、新业态新领域、施工动火等高风险作业的监督检查力度，督促企业严格落实安全生产和消防安全责任制。

（六）加强宣传教育培训，提升应急处置能力

各级各部门要聚焦应急预案的科学性、培训的专业性、演练的实用性，进一步强化对应急准备工作的监督检查，加强对各类生产经营单位应急预案编制、培训、演练、评估工作的督促指导，着力解决生产经营单位及其员工初期应急处置、组织疏散逃生、自救互救等能力不足问题。加强企业从业人员安全教育和应急培训，深入开展警示教育，扎实开展应急演练，提升早发现、早报告、早预警、早处置和避险逃生技能。同时，要深入开展安全宣传“五进”活动，特别是在冬春季火灾高发期，加大公益广告和安全提示宣传力度，提高全民安全意识，形成“人人讲安全、个个会应急”的良好社会氛围。